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Formulario para trasferencia de proveedor principal para trabajadores autoasegurados

Formulario: Es utilizado por los trabajadores autoasegurados que desean transferir su cuidado médico. Los trabajadores autoasegurados deben completar este formulario y enviarlo a su empleador o a su Representante de Terceros.



Form
F207-114-999



Alt Language(s):
Inglés
 
Tarjeta para transferencia de caso

Usada por los trabajadores lesionados para notificar al gerente de reclamo y solicitar autorización para transferir el cuidado a un doctor diferente.



Form
F245-037-999



Alt Language(s):
Inglés
 
Transfer of Care Card

Used by injured worker to notify claim manager and request authorization to transfer care to a different doctor. Do it online! Use the online Transfer of Care



Form
F245-037-000



Alt Language(s):
Español
 





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