Reporte el fraude de primas por parte del empleador

Reporte el fraude o abuso en las primas del empleador

¿Desea usted presentar una queja con L&I sobre un empleador que usted piensa está abusando del sistema de compensación a los trabajadores? Déjenoslo saber completando este formulario. Nosotros tomamos acción contra el fraude porque aumenta los costos para todos. Por favor proporcione toda la información que pueda. La necesitaremos para continuar con su queja.

Información sobre el empleador que está reportando
  * Información requerida
* Nombre del negocio:
* Dirección del negocio:
Dirección (continuación:
* Ciudad, estado, Código postal +4    -
Teléfono del negocio:
- incluya el código de área		 000-000-0000
Número de empleados:
Nombre del dueño principal:
Número UBI (identificación del negocio:
Número de registro del contratista:
¿Qué clase de fraude está reportando?
Un negocio sin licencia/registro apropiado
Le paga a los empleados "bajo la mesa" sin un talonario de pago
No mantiene información correcta de la nómina del empleado
No mantiene registros correctos de horas trabajadas
Otro
Información del empleado:
- Incluya tantos nombres, números de teléfono y direcciones como sea posible.
Fecha cuando observó el fraude: mes/año

Lugar dónde observó el fraude:

 Incluya la ciudad
¿Tiene información del empleador de esta persona?
Sí No Posiblemente
¿Tiene información adicional sobre esta queja de fraude?
Sí No Posiblemente
¿Tiene usted información sobre otros sitios de trabajo?
Sí No Posiblemente
Es posible que L&I se comunique con usted para proseguir con esta queja de fraude. Si puede, complete la información siguiente. Aviso: Ocasionalmente se requiere por ley que divulguemos la información de la persona. Si usted incluye su información personal en este reporte de fraude y desea mantenerse anónimo, lea y responda a lo siguiente: le estoy solicitando al Departamento de Labor e Industrias que no revele mi identidad con relación a este reporte de fraude porque temo que esta divulgación pueda poner en peligro mi vida, seguridad física o propiedad de acuerdo a la ley RCW 42.17.310(1)(e).

Sí No

Su información  
Su nombre:
Su teléfono durante el día:
- incluya el código de área		 000-000-0000
Su teléfono durante la noche:
- incluya el código de área		 000-000-0000
Su dirección
Ciudad, estado, Código postal +4    -
Correo electrónico:  
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