Reporte el fraude de un reclamo

Fraude de un trabajador lesionado

No está realmente lesionado o No se lesionó en el trabajo, o

Está haciendo actividades inapropiadas para un trabajador lesionado, o

Está trabajando mientras está discapacitado.

¿Desea presentar una queja con el Departamento de Labor e Industrias del estado de Washington sobre un trabajador lesionado que usted piensa está abusando del sistema de compensación a los trabajadores? Déjenoslo saber completando este formulario. Nosotros tomamos acción contra el fraude porque aumenta los costos para todos. Por favor proporcione toda la información que pueda. La necesitaremos para continuar con su queja.

Información del trabajador lesionado * Información requeridad
Primer nombre:
Apellido:
Aliases u otros nombres:
Dirección física:
Dirección (continuación):
Ciudad, estado, código postal + 4    -
Teléfono del trabajo:
-incluye el código de área
000-000-0000
Teléfono de la casa:
- incluye el código de área
000-000-0000
Dirección anterior:
Fecha de nacimiento:
Lugares frecuentados:
Descripción del vehículo: Marca/Modelo/Año/Color
Descripción física del trabajador
  Raza:
  Género:
Masculino Femenino  
  Altura:
  Peso:
Edad aproximada
Vello facial
Bigote  
Información alegada
* Resumen de la acusación:
Por favor haga un resumen de su acusación.
Número del reclamo
¿Ocurrió la lesión alegada?
Sí No Desconocido
¿Se buscó/recibió tratamiento médico?
Sí No Desconocido
¿Se presentó un reclamo con una tercera persona? (es decir otra compañía de seguro)
Sí No Desconocido
¿Fecha de la lesión?
¿Hubieron testidos de esta lesión?
Sí No Desconocido
¿Puede proporcionar evidencia del fraude?
Sí No Posiblemente
Información del empleo del trabajador lesionado
Nombre de la compañía:
Dirección de la compañía:
Dirección de la compañía (continuación.)
Ciudad, estado, Código postal +4    -
Nombre del supervisor:
Teléfono del supervisor:
000-000-0000
Clase de empleo: (es decir, construcción, oficina, etc.)
Describa las tareas del trabajo:
Modelo de trabajo
Tiempo completo Medio tiempo
Cómo se necesario Otro
Horas de trabajo:
Días Trabajo por turnos
Trabajo de noche Otro
¿Se le está pagando al trabajador bajo la mesa?
Sí No Desconocido
¿Es el empleador un familiar?
Sí No Desconocido
¿Está actualmente trabajando para este empleador?
Sí No Desconocido
¿Fechas en qué trabajó?
Otra información del trabajador lesionado
¿Piensa usted que el reclamante es violento o le puede causar daño al investigador?
Sí No Posiblemente
¿Qué usted sepa, está el reclamante involucrado en cualquier otro tipo de actividad fraudulenta?
Sí No    
¿Conoce usted a cualquiera otra persona que tenga conocimiento del comportamiento de fraude reportado?
Sí No    
Es posible que L&I se comunique con usted para proseguir con esta queja de fraude. Si puede, complete la información siguiente. Aviso: Ocasionalmente se requiere por ley que divulguemos la información de la persona. Si usted incluye su información personal en este reporte de fraude y desea mantenerse anónimo, lea y responda a lo siguiente: le estoy solicitando al Departamento de Labor e Industrias que no revele mi identidad con relación a este reporte de fraude porque temo que esta divulgación pueda poner en peligro mi vida, seguridad física o propiedad de acuerdo a la ley RCW 42.17.310(1)(e).

Sí No

Su información  
Su nombre
Su teléfono durante el día:
- incluya el código de área
000-000-0000
Su teléfono durante la noche:
- incluya el código de área
000-000-0000
Su dirección:
Ciudad, estado, código postal +4    -
Fax:

Correo electrónico:
Relación con el reclamante:
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