Reporte el fraude del proveedor de cuidado de la salud	en inglés

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Reporte el fraude del proveedor

¿Desea usted presentar una queja con L&I sobre un empleador que usted piensa está abusando del sistema de compensación a los trabajadores? Déjenoslo saber completando este formulario. Nosotros tomamos acción contra el fraude porque aumenta los costos para todos. Por favor proporcione toda la información que pueda. La necesitaremos para continuar con su queja.

Información sobre el proveedor que está reportando
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Apellido del proveedor:
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Dirección (continuación):
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Ciudad:
Teléfono del trabajo: - incluya el código de área	000-000-0000
Nombre del negocio/clínica del proveedor:
Clase de proveedor:	Médico Terapeuta físico/ocupacional Quiropráctico Proveedor de audífonos Farmacia Servicios de enfermería Intérprete Salud mental Cuidado en el Hogar Equipo médico duradero Otro
Tipos de facturación:	Facturación doble Facturando por servicios no proporcionados Uso incorrecto de códigos Condiciones tratadas no relacionadas Proveedor sin licencia Servicios separados Manipulación de códigos     Otro
Resumen: Por favor haga un resumen de su queja proporcionando detalles que no estén indicados arriba.
¿Puede usted proporcionar evidencia del fraude?	Sí No Posiblemente Si es sí o posiblemente , por favor describa la evidencia:
¿Qué usted sepa, está el reclamante involucrado en cualquier otro tipo de actividad fraudulenta?	Sí No Posiblemente Si es sí o posiblemente , por favor describa la actividad:
¿Conoce usted a cualquiera otra persona que tenga conocimiento del comportamiento de fraude reportado?	Sí No Posiblemente Si es SI o posiblemente, por favor provea sus nombres, números de teléfono y direcciones: (si lo sabe)
Es posible que L&I se comunique con usted para proseguir con esta queja de fraude. Si puede, complete la información siguiente. Aviso: Ocasionalmente se requiere por ley que divulguemos la información de la persona. Si usted incluye su información personal en este reporte de fraude y desea mantenerse anónimo, lea y responda a lo siguiente: le estoy solicitando al Departamento de Labor e Industrias que no revele mi identidad con relación a este reporte de fraude porque temo que esta divulgación pueda poner en peligro mi vida, seguridad física o propiedad de acuerdo a la ley RCW 42.17.310(1)(e) Sí No
Su información
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Su teléfono durante el día: - incluya el código de área	000-000-0000
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