Declaration of Entitlement for Widow or Widower Benefits Under Industrial Insurance

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Título
Descripción Used by the widow/widower whose spouse died of a work related injury or accident. This form must be completed, signed, notarized and returned to L&I within 30 days for non interruption of your benefits.
Detalle
Número del formulario F242-173-111
Disponibilidad solicítelo
Palabras claves
Idiomas English
Fechas válidas 11-2009
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