Declaraci贸n De Derechos Para Dependiente Del Trabajador Fallecido Bajo El Programa De Compensaci贸n Y Beneficios Para Trabajadores

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Título Declaraci贸n De Derechos Para Dependiente Del Trabajador Fallecido Bajo El Programa De Compensaci贸n Y Beneficios Para Trabajadores (37 KB PDF)
Descripción Used by a dependent of a worker whose death was related to an on the job injury or accident. This form must be completed, signed, notarized and returned to L&I within 30 days for non interruption of benefits.
Detalle
Número del formulario F242-173-933
Disponibilidad Online only
Palabras claves claim information, claims, coverage, deceased worker, declaration, dependents, disability pension benefits, disabled, entitlement, industrial insurance, occupational death, offset, pension disability benefits, social security offset, sso, surviving children, surviving spouse, survivor benefits, survivors, worker's compensation, workers compensation, workers' compensation
Idiomas Spanish, English
Fechas válidas 10-2008
Contacto Managing Injured Workers' Claims
Claims for Job Injuries
Páginas de Internet Workers' Comp Claims

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