Statement for Pharmacy Services

Información del documento
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Título

Statement for Pharmacy Services

(Un formulario electrónico)- 121 KB PDF)
Descripción

Bill form for prescription charges. May be used by a pharmacy to submit drug charges, or by a worker to request reimbursement for prescriptions paid out of pocket. See the General Provider Billing Manual (F248-100-000) for information on completing this form.

Detalle
Número del formulario F245-100-000
Disponibilidad solicítelo
Palabras claves drugs, pharmacist, self-insurance, self-insurer
Idiomas English
Fechas válidas 12-2012
Contacto Managing Injured Workers' Claims
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