Provider Credentialing Change Form

Información del documento
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Título

Provider Credentialing Change Form

(Un formulario electrónico)- 197 KB PDF)
Descripción

Providers use this form to notify L&I of a change of their business address, billing address and account termination. Also has info on how to notify L&I on a tax ID (EIN) number change, tax ID address change and/or name change.

Detalle
Número del formulario F245-365-000
Disponibilidad solicítelo
Palabras claves address change, change address, change of address, Credentialing, provider, Tax ID number
Idiomas English
Fechas válidas 02-2014
Contacto Provider Feedback
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