Provider Credentialing Change Form
También vea
| Información del documento | ||
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| Título |
Provider Credentialing Change Form (Un formulario electrónico)- 152 KB PDF) |
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| Descripción | Providers use this form to notify L&I of a change of their business address, billing address and account termination. Also has info on how to notify L&I on a tax ID (EIN) number change, tax ID address change and/or name change. |
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| Detalle | ||
| Número del formulario | F245-365-000 | |
| Disponibilidad | ordénelo | |
| Palabras claves | address change, change address, change of address, Credentialing, provider, Tax ID number | |
| Idiomas | English | |
| Fechas válidas | 12-2011 | |
| Contacto |
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| Páginas de Internet | For Medical Providers | |
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