Statement for Crime Victim Miscellaneous Services

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Título

Statement for Crime Victim Miscellaneous Services

(Un formulario electrónico)- 259 KB PDF)
Descripción

Used by the provider or supplier for reimbursement of the following services - dental, glasses, home health, nursing home serivces, medical equipment, prosthetics-orthotics, transportation, vocational, retraining and other.

Detalle
Número del formulario F800-076-000
Disponibilidad Online only
Palabras claves billing, bills, crime victims compensation, cvc, industrial insurance, nursing facility, physician, victim, worker's compensation, workers compensation, workers' compensation
Idiomas English
Fechas válidas 07-2013
Contacto Crime Victims Compensation Program
Páginas de Internet Help for Crime Victims

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