Formulario para trasferencia de proveedor principal para trabajadores autoasegurados

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Título

Formulario para trasferencia de proveedor principal para trabajadores autoasegurados

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Descripción

Formulario: Es utilizado por los trabajadores autoasegurados que desean transferir su cuidado médico. Los trabajadores autoasegurados deben completar este formulario y enviarlo a su empleador o a su Representante de Terceros.

Detalle
Número del formulario F207-114-999
Disponibilidad solicítelo
Palabras claves attending doctor, attending physician, attending provider, change doctor, doctor, injured worker, new doctor, self insurance, self-insurer, transfer of care, Transfer of Care
Idiomas Spanish, English
Fechas válidas 12-2012
Contacto Self-Insurance

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