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Authorization to Release Claim Information


Formulario
F101-010-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Request for Claim Information


Formulario
F101-010-111
 
Self-Insured Employers' Medical Only Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-020-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insured Employers' Time Loss Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-070-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
SIF-4 Self Insured Employer's Request for Denial of Claim


Formulario
F207-163-000
 
Settling your L&I claim might be right for you: An option for injured workers 50 or older


Publicación
F240-003-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Settling your injured worker's L&I claim: A new option for injured workers 50 and older


Publicación
F240-004-000
 
Claim for Pension by Spouse or Children


Formulario
F242-056-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Claim for Pension By Dependents


Formulario
F242-062-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Application to Reopen Claim Due to Worsening Condition


Formulario
F242-079-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Application to Reopen Claim due to Worsening Condition / Solictud para volver a abrir un reclamo (English/español)


Formulario
F242-079-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Physical Therapy / Occupational Therapy Progress Report to Claim Managers


Formulario
F245-059-000
 
Claim Suppression Complaint


Formulario
F262-024-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Application to Reopen Crime Victim Claim Due to Worsening of Condition


Formulario
F800-031-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Know What to Expect: How Recoveries and Settlements May Impact Your Crime Victim Claim


Publicación
F800-074-000
 
Application for Benefits - Homicide Claims


Formulario
F800-120-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Need a Doctor?


Publicación
F160-006-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Your Premium Dollars at Work (2013)


Publicación
F200-022-000
 
Your Premium Dollars at Work (2014)


Publicación
F200-023-000
 
Your Premium Dollars at Work (2015)


Publicación
F200-025-000
 
Self-Insurer Accident Report (SIF-2)


Formulario
F207-002-000
 
Provider's Initial Report (PIR)


Formulario
F207-028-000
 
Assignment of Account Agreement


Formulario
F207-058-000
 
Self-Insurer's Pension Bond


Formulario
F207-065-000
 
Employers' Guide to Self-Insurance in Washington State


Publicación
F207-079-000
 
A Guide to Workers' Compensation Benefits For Employees of Self-Insured Businesses


Publicación
F207-085-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Pension Bond Rider


Formulario
F207-120-000
 
Memorandum of Understanding


Formulario
F207-129-000
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-TL


Formulario
F207-164-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-NTL


Formulario
F207-165-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self Insurance Continuing Education Report of Course Completion


Formulario
F207-191-000
 
Self Insurance Continuing Education Sponsor/Instructor Application for Course Approval


Formulario
F207-192-000
 
Self-Insurance Continuing Education Application for Course Approval and Attendance


Formulario
F207-206-000
 
Inquiry for Assessment of Damages


Formulario
F242-067-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Workers' Compensation Benefits: A Guide for Injured Workers


Publicación
F242-104-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Application for Loss of Earning Power (LEP) - Compensation Medical


Formulario
F242-208-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Application for Loss of Earning Power Compensation Medical / Solicitud para compensación por reducción de ingresos (médicos) (English/Spanish)


Formulario
F242-208-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Application for Loss of Earning Power (LEP) - Vocational


Formulario
F242-209-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Application for Loss of Earning Power Vocational / Solicitud para compensación por reducción de ingresos (Vocacionales) (English/Spanish)


Formulario
F242-209-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
How to Protest a Department of Labor and Industries Decision / Cómo protestar una decisión en su reclamo del Departamento de Labor e Industrias (English/español)


Publicación
F242-363-909
 
Preauthorization Request for Services for State Fund Workers' Compensation Patients


Formulario
F242-397-000
 
International Travel for Work


Publicación
F242-419-000
 
Statement for Retraining and Job Modification Services


Formulario
F245-030-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Transfer of Care Card


Formulario
F245-037-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Interpretive Services Appointment Record (ISAR)


Formulario
F245-056-000
 
CMS 1500


Formulario
F245-127-000
 
Hotline Tips for Medical Services Providers


Publicación
F248-040-000
 
Third Party Recovery Worksheet


Formulario
F249-006-111
 
Injured by a third party?  


Formulario
F249-008-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Application for Inclusion on List of Eligible Attorneys


Formulario
F249-017-000
 
Is Retrospective Rating Right for You?


Publicación
F250-006-000
 
VRC Primary Contact Form


Formulario
F252-105-000
 
Occupational Disease Employment History Hearing Loss


Formulario
F262-013-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Occupational Hearing Loss Questionnaire


Formulario
F262-016-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Workers' Compensation Discrimination / Discriminación porque se lesionó en su trabajo (English/español)


Publicación
F262-249-909
 
Option 2 Vocational Benefits Training Enrollment Application and Verification


Formulario
F280-024-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
 
Option 2 Vocational Benefits Training Enrollment Application/Solicitud y verificación del registro para capacitación de beneficios vocacionales opción 2 (English/español)


Formulario
F280-024-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Risk Management Consultation


Publicación
F417-246-000
 
Construction Lien Summary


Formulario
F625-055-000
 
Application for Benefits - Crime Victims


Formulario
F800-042-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Travel Reimbursement Request - Crime Victims


Formulario
F800-049-000
 
Autorización para proveer información de reclamos


Formulario
F101-010-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insurance Report of Occupational Injury or Disease (SIF-5)


Formulario
F207-005-000
 
Quarterly Report for Self-Insured Business


Formulario
F207-006-000
 
Agreement of Assumption and Guarantee of Workers' Compensation Liabilities (Certified Self-Insurer)


Formulario
F207-040-001
 
Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-112-000
 
Amendment of Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-112-111
 
Memorandum of Understanding Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-113-000
 
Special Escrow Account - Amendment Agreement


Formulario
F207-137-000
 
Drywall Contractors


Formulario
F214-024-000
 
Work Status Form (formerly Worker Verification Form)


Formulario
F242-052-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de estado de empleo (Formulario de verificación de empleo)


Formulario
F242-052-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Verification of School Enrollment


Formulario
F242-055-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por el cónyuge, pareja doméstica registrada o los hijos


Formulario
F242-056-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por los dependientes


Formulario
F242-062-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Occupational Disease & Employment History


Formulario
F242-071-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Continuación del Historial de Trabajo y de Enfermedad Ocupacional


Formulario
F242-071-911

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Historial de trabajo (enfermedad ocupacional)


Formulario
F242-071-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Solicitud para cambio de dirección para pensionados


Formulario
F242-107-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Report of Accident (ROA) Workplace Injury, Accident or Occupational Disease


Formulario
F242-130-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Authorization for Deposit of Payments


Formulario
F242-174-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
 
Tarjeta para transferencia de caso


Formulario
F245-037-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Statement for Miscellaneous Services


Formulario
F245-072-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Job Modification Assistance Application


Formulario
F245-346-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cuestionario sobre la pérdida del sentido auditivo en el trabajo


Formulario
F262-016-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Prevailing Wage Complaint and Instructions


Formulario
F700-146-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Instrucciones para el registro de una queja sobre salario prevaleciente


Formulario
F700-146-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre para reclamos únicamente médicos para empleadores autoasegurados


Formulario
F207-020-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre para reclamos de tiempo perdido para empleadores autoasegurados


Formulario
F207-070-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados -DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - CON TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-164-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados - DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - SIN TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-165-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Employment History Form


Formulario
F242-109-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de historial de empleo


Formulario
F242-109-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Frequently Asked Questions about Job Modifications


Publicación
F245-057-000
 
Performance Based Physical Capacities Evaluation


Formulario
F245-023-000
 
Department of Labor and Industries Home Modification Acknowledgement of Responsibilities


Formulario
F247-003-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Supplemental Agreement Third Party Pharmacy Provider


Formulario
F249-021-000
 
Letter of Intent for School Enrollment


Formulario
F242-382-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notice of Occupational Disease or Infection


Formulario
F242-243-000
 
Address Change Request for Injured Workers


Formulario
F242-388-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para cambio de dirección para trabajadores lesionados


Formulario
F242-388-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Pension Benefits Questionnaire


Formulario
F242-393-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cuestionario para beneficios de pensión


Formulario
F242-393-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Solicitud para reabrir un reclamo debido al empeoramiento de la condición 


Formulario
F242-079-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Inglés/Español
 
Worker Rights Complaint Form


Formulario
F700-148-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
FileFast poster for workers


Cartel
F242-399-000
 
Stay at Work Wage Reimbursement Application for Employers


Formulario
F243-001-000
 
Stay at Work Expense Reimbursement Application for Employers Tools, Clothing, Training.


Formulario
F243-003-000
 
Stay at Work: A new program to help employers keep injured workers on the job--pays half the wage plus expenses


Publicación
F243-006-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 

La resolución de su reclamo con L&I podriá ser su mejor opción: Una opción para trabajadores lesionadosde 50 años de edad o más  


Publicación
F240-003-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
L&I Benefits for Workers Who Are Terminally Ill


Publicación
F252-094-000
 
Occupational Disease Work History - Continuation


Formulario
F242-071-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Structured Settlement Income and Expense Worksheet


Formulario
F240-007-000
 





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