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Tipo:

Claim for Pension by Spouse or Children


Formulario
F242-056-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por el cónyuge, pareja doméstica registrada o los hijos


Formulario
F242-056-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Claim for Pension By Dependents


Formulario
F242-062-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por los dependientes


Formulario
F242-062-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Occupational Disease & Employment History


Formulario
F242-071-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Occupational Disease Work History - Continuation


Formulario
F242-071-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Continuación del Historial de Trabajo y de Enfermedad Ocupacional


Formulario
F242-071-911

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Historial de trabajo (enfermedad ocupacional)


Formulario
F242-071-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Application to Reopen Claim Due to Worsening Condition


Formulario
F242-079-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Application to Reopen Claim due to Worsening Condition / Solictud para volver a abrir un reclamo (English/español)


Formulario
F242-079-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Solicitud para reabrir un reclamo debido al empeoramiento de la condición 


Formulario
F242-079-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Inglés/Español
 
Beneficios de compensación para los trabajadores: una guía para los trabajadores lesionados


Publicación
F242-104-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Solicitud para cambio de dirección para pensionados


Formulario
F242-107-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Employment History Form


Formulario
F242-109-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de historial de empleo


Formulario
F242-109-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Report of Accident (ROA) Workplace Injury, Accident or Occupational Disease


Formulario
F242-130-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Authorization for Deposit of Payments / Autorización para depósitos de pagos (English/español)


Formulario
F242-174-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notice to Employees -- If a Job Injury Occurs/Aviso a los empleados--si ocurre una lesión en el trabajo (English/español)


Cartel
F242-191-909
 
Application for Loss of Earning Power (LEP) - Compensation Medical


Formulario
F242-208-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Application for Loss of Earning Power Compensation Medical / Solicitud para compensación por reducción de ingresos (médicos) (English/Spanish)


Formulario
F242-208-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Solicitud para compensación por reducción de ingresos (médico)


Formulario
F242-208-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Inglés/Español
 
Application for Loss of Earning Power (LEP) - Vocational


Formulario
F242-209-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Application for Loss of Earning Power Vocational / Solicitud para compensación por reducción de ingresos (Vocacionales) (English/Spanish)


Formulario
F242-209-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Solicitud para compensación por reducción de ingresos (Vocacional)


Formulario
F242-209-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Inglés/Español
 
Notice of Occupational Disease or Infection


Formulario
F242-243-000
 
Pension and Survivor Benefits in Washington State's Workers' Compensation Program / Beneficios de pensión y para sbrevivientes del Programa de compensación para trabajadores de Washington (English/español)


Publicación
F242-352-909
 
How to Protest a Department of Labor and Industries Decision / Cómo protestar una decisión en su reclamo del Departamento de Labor e Industrias (English/español)


Publicación
F242-363-909
 
Letter of Intent for School Enrollment


Formulario
F242-382-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Carta de intención de registro en una escuela


Formulario
F242-382-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Independent Medical Exam Doctor's Estimate of Physical Capacities


Formulario
F242-387-000
 
Solicitud para cambio de dirección para trabajadores lesionados


Formulario
F242-388-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Application for Pension Benefits by Spouse or Children


Formulario
F242-391-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para beneficios de pensión presentado por el cónyuge o los hijos


Formulario
F242-391-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Affidavit for Time Loss Compensation Benefits


Formulario
F242-395-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración firmada para compensación de tiempo perdido


Formulario
F242-395-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
FileFast postcard handout for workers


Publicación
F242-398-000
 
FileFast poster for workers


Cartel
F242-399-000
 
FileFast wallet card for workers


Publicación
F242-400-000
 
¿Se ha lesionado en el trabajo?


Publicación
F242-404-999
 
3 Things to Know about L&I's Medical Provider Network


Publicación
F242-406-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Tres cosas que debe conocer sobre la Red de proveedores médicos de L&I


Publicación
F242-406-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Chemical Exposure Questionnaire Packet


Formulario
F242-409-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Autorization del trabajador para obtener registros de trabajos despachados por el sindicato


Formulario
F242-410-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Hearing Aid Replacement Form


Formulario
F242-414-000
 
International Travel for Work


Publicación
F242-419-000
 
Declaration of Entitlement - Surviving Spouse/Registered Domestic Partner


Formulario
F242-420-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaration of Entitlement - Disabled Child or Guardian Benefits


Formulario
F242-421-000
 
Declaración de derechos para padres o tutor bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores


Formulario
F242-421-999
 
Declaration of Entitlement for Dependent of Deceased Worker Benefits Under Industrial Insurance


Formulario
F242-422-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración de derechos para dependientes del trabajador fallecido bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores


Formulario
F242-422-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Declaration of Entitlement for Totally Disabled Worker Benefits Under Industrial Insurance


Formulario
F242-423-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración de derechos para los beneficios de un trabajador totalmente discapacitado bajo las Leyes del Seguro Industrial


Formulario
F242-423-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Stay at Work Wage Reimbursement Application for Employers


Formulario
F243-001-000
 
Stay at Work Expense Reimbursement Application for Employers Tools, Clothing, Training.


Formulario
F243-003-000
 
Complete Stay at Work Guide for Employers, The


Publicación
F243-005-000
 
Stay at Work: A new program to help employers keep injured workers on the job--pays half the wage plus expenses


Publicación
F243-006-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 

Permanezca en el Trabajo: Una Solución Factible  


Publicación
F243-006-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Performance Based Physical Capacities Evaluation


Formulario
F245-023-000
 
Declaración de servicios de capacitación y modificación de trabajo


Formulario
F245-030-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
REFUND NOTIFICATION Refunding Money to L&I to correct your account?


Formulario
F245-043-000
 
Provider Account Application - Independent Medical Examiner (IME)


Formulario
F245-046-000
 
Independent Medical Examination (IME) Provider Exam Sites


Formulario
F245-047-000
 
Approved Independent Medical Examiner (IME) Update


Formulario
F245-051-000
 
Independent Medical Exam Comments


Formulario
F245-053-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Comentarios Sobre el Exámen Médico Independente


Formulario
F245-053-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Submission of Provider Credentials for Interpretive Services


Formulario
F245-055-000
 
Frequently Asked Questions about Job Modifications


Publicación
F245-057-000
 
Independent Medical Exam Template


Formulario
F245-058-000
 
Physical Therapy / Occupational Therapy Progress Report to Claim Managers


Formulario
F245-059-000
 
Statement for Miscellaneous Services


Formulario
F245-072-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración para servicios misceláneos


Formulario
F245-072-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Travel Reimbursement Request


Formulario
F245-145-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para el reembolso de gastos de viaje


Formulario
F245-145-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Your Independent Medical Exam


Formulario
F245-224-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Labor and Industries Prosthetic Device Request Form


Formulario
F245-340-000
 
Job Modification Assistance Application


Formulario
F245-346-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Modificacion en el trabajo solicitud de asistencia


Formulario
F245-346-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Pre-Job Accommodation Assistance Application


Formulario
F245-350-000
 
Vocational Training Plan Ownership Agreement for Tools and Equipment


Formulario
F245-351-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Acuerdo de propiedad de herramientas y equipo para el plan de formacion profesional


Formulario
F245-351-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Plan Room and Board Cost Encumbrance


Formulario
F245-372-000
 
Training Plan Cost Encumbrance


Formulario
F245-374-000
 
Long Term Care Assessment Tool


Formulario
F245-377-000
 
Notice of Independent Medical Exam No-Show or Late Cancellation


Formulario
F245-382-000
 
Independent Medical Examination Fax Cover Sheet


Formulario
F245-383-000
 
F245-392-000 Resource Utilization Group (RUG) Residential Care Services for L&I Injured Workers (In place of MDS 3.0 beginning October 1, 2010.)


Formulario
F245-392-000
 
L&I Chiropractic Consultant Application


Formulario
F245-393-000
 
Washington Practitioner Application


Formulario
F245-411-000
 
Servicios de intérprete para trabajadores lesionados y víctimas de crimen


Publicación
F245-412-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Understanding Your Functional Capacity Evaluation


Publicación
F245-416-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
¿Qué es una Evaluación de capacidad funcional?


Publicación
F245-416-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Physical/Occupational/Massage Therapy Provider Hotline Service Authorization Request


Formulario
F245-417-000
 
Hearing Aid Repair/Durable Medical Equipment Provider Hotline Service Authorization Request


Formulario
F245-418-000
 
Preferred Drug Line Prescription Authorization Request


Formulario
F245-419-000
 
Functional Recovery Interventions Tracking Sheet


Publicación
F245-420-000
 
Checklist for IME Facilities


Formulario
F245-421-000
 
CMS 1500 Billing Manual


Manual
F245-423-000
 
Home Health Services Billing Manual


Manual
F245-424-000
 
Hospital Services Billing Manual


Manual
F245-425-000
 
Retraining and Job Modification Billing Manual


Manual
F245-427-000
 
Miscellaneous Services Billing Manual


Manual
F245-431-000
 
Provider General Billing Manual


Manual
F245-432-000
 
Pharmacy Billing Manual


Manual
F245-433-000
 
Department of Labor and Industries Home Modification Acknowledgement of Responsibilities


Formulario
F247-003-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Modificacion en la vivienda Reconocimiento de responsabilidades


Formulario
F247-003-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Non-Network Provider Application


Formulario
F248-011-000
 
Electronic Billing Authorization


Formulario
F248-031-000
 
Hotline Tips for Medical Services Providers


Publicación
F248-040-000
 
General Provider Billing Manual


Manual
F248-100-000
 
Payroll Service Provider - Quarterly Reporting Bulk Filing Enrollment Form


Formulario
F248-343-000
 
Power of Attorney for Electronic Remittance Advice


Formulario
F248-355-000
 
Out of Country Provider Application


Formulario
F248-361-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud de cuenta para proveedores fuera del país


Formulario
F248-361-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Medical Payment Guidance


Publicación
F248-366-000
 
¿Lesionado por un tercero? Usted tiene opciones legales


Formulario
F249-008-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Application for Inclusion on List of Eligible Attorneys


Formulario
F249-017-000
 
Supplemental Agreement Third Party Pharmacy Provider


Formulario
F249-021-000
 
Actions at Law for Injury or Death - RCW 51.24


Formulario
F249-031-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Capítulo 51.24 Acciones Legales por Lesiones o Fallecimiento


Formulario
F249-031-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Individual Retrospective Rating Plan Agreement


Formulario
F250-003-000
 
Application for Group Retrospective Rating


Formulario
F250-004-000
 
Application for Group Membership & Authorization for Release of Insurance Data


Formulario
F250-016-000
 
Application for Limited Elective Coverage for Licensed Pony Riders


Formulario
F250-026-000
 
Medical Examiners' Handbook


Publicación
F252-001-000
 
Doctor's Worksheet for Rating Dorso-Lumbar & Lumbo-Sacral Impairment


Formulario
F252-006-000
 
Hearing Impairment Calculation Worksheet


Formulario
F252-007-000
 
Medical Device Review Request


Formulario
F252-013-000
 
Individual Vocational Provider Account Change Form


Formulario
F252-021-000
 
Firm Vocational Provider Account Change


Formulario
F252-022-000
 
Sample Self-Employment Agreement


Formulario
F252-032-000
 
Employer's Job Description


Formulario
F252-040-000
 
Sample Format for Vocational Testing Report


Formulario
F252-051-000
 
Sample Format for Vocational Evaluation Testing Plan


Formulario
F252-052-000
 
Doctor's Worksheet for Rating Cervical and Cervico-Dorsal Impairment


Formulario
F252-056-000
 
Modificaciones de la vivienda para trabajadores con lesiones catastróficas


Publicación
F252-060-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Modificaciones de la vivienda para trabajadores con lesiones catastróficas – Preguntas y respuestas para contratistas


Publicación
F252-061-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Job Analysis


Formulario
F252-072-000
 
Making the Best Treatment Choice for Your Chronic Low-back Pain


Publicación
F252-081-000
 
Cómo hacer la mejor elección de tratamiento para el dolor crónico en la parte inferior de su espalda


Publicación
F252-081-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Vocational Provider Application


Formulario
F252-088-000
 
L&I Benefits for Workers Who Are Terminally Ill


Publicación
F252-094-000
 
Convenio para el tratamiento con opioides


Formulario
F252-095-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Job Analysis Summary


Formulario
F252-101-000
 
Home Modification for Workers with Catastrophic Injuries


Publicación
F252-060-000
 
Home Modification for Workers with Catastrophic Injuries - Questions and Answers for Contractors


Publicación
F252-061-000
 
2014 Workplace Safety and Health Calendar: Top 12 Hazards that Cause Injuries and Deaths


Publicación
F417-248-000
 
Robberies and Abusive Customers: Tips for Preventing Injuries


Cartel
FSP0-919-000
 
Report All Injuries Promptly


Cartel
FSP1-004-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Report All Injuries Promptly / Reporte todas las lesiones inmediatamente (English / español)


Cartel
FSP1-004-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Your Premium Dollars at Work (2013)


Publicación
F200-022-000
 
Your Premium Dollars at Work (2014)


Publicación
F200-023-000
 
Your Premium Dollars at Work (2015)


Publicación
F200-025-000
 
Is Retrospective Rating Right for You?


Publicación
F250-006-000
 
Safety Standards for Railroad Clearances and Walkways in Private Rail Yards and Plants WAC 296-860


Manual
F414-113-000
 
Safety Standards Machine Safety WAC 296-806


Manual
F414-125-000
 
Quick Tips for Lifting / Consejos rápidos para levantar objetos (English/español)


Publicación
F417-055-909
 
Pocket Guide to Caution Zone Jobs


Publicación
F417-195-000
 
Safety and Health Investment Projects (SHIP) Grant Program


Publicación
F417-224-000
 
Nail Gun Safety: A Guide for Construction Contractors


Publicación
F417-232-000
 
Workplace Safety and Health Pocket Guide


Publicación
F417-241-000
 
Q&A: Hazard Communication Standard


Publicación
F417-242-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
2016 Workplace Safety and Health Calendar: Safety and Health Never Goes Out of Style


Publicación
F417-256-000
 
Self-Insurance Report of Occupational Injury or Disease (SIF-5)


Formulario
F207-005-000
 
Self-Insured Employers' Time Loss Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-070-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Workers' Compensation Filing Information


Formulario
F207-155-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cómo Registrar un Reclamo para la Compensación del Trabajador con Empresas Autoaseguradas


Formulario
F207-155-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
SIF-5A Cover Sheet: Wage Calculations


Formulario
F207-156-000
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-TL


Formulario
F207-164-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-NTL


Formulario
F207-165-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Work Status Form (formerly Worker Verification Form)


Formulario
F242-052-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de estado de empleo (Formulario de verificación de empleo)


Formulario
F242-052-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Occupational Hearing Loss Questionnaire


Formulario
F262-016-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cuestionario sobre la pérdida del sentido auditivo en el trabajo


Formulario
F262-016-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insured Employers' Medical Only Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-020-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notificación de decisión de cierre para reclamos únicamente médicos para empleadores autoasegurados


Formulario
F207-020-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre para reclamos de tiempo perdido para empleadores autoasegurados


Formulario
F207-070-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados -DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - CON TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-164-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados - DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - SIN TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-165-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
SIF-4 Self Insured Employer's Request for Denial of Claim


Formulario
F207-163-000
 
Self-Insurer Accident Report (SIF-2)


Formulario
F207-002-000
 
Provider's Initial Report (PIR)


Formulario
F207-028-000
 
Washington State Top 25 Hazardous Industries, 2006 to 2010


Publicación
F417-243-000
 
Risk Management Consultation


Publicación
F417-246-000
 





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