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Self-Insurance Report of Occupational Injury or Disease (SIF-5)


Formulario
F207-005-000
 
Report of Accident (ROA) Workplace Injury, Accident or Occupational Disease


Formulario
F242-130-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notice to Employees -- If a Job Injury Occurs/Aviso a los empleados--si ocurre una lesión en el trabajo (English/español)


Cartel
F242-191-909
 
Actions at Law for Injury or Death - RCW 51.24


Formulario
F249-031-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
2015 Workplace Safety and Health Calendar: Preventing Sprains and Strains - Washington's Leading Workplace Injury


Publicación
F417-251-000
 
Assignment of Account or Time Deposit for Insurance - Bodily Injury - WA State Banks Only


Formulario
F625-082-000
 
Notice to Attending Physician of Apprentice / On-the-Job-Training Accident / Incident


Formulario
F100-511-000
 
Need a Doctor?


Publicación
F160-006-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insurer Accident Report (SIF-2)


Formulario
F207-002-000
 
Provider's Initial Report (PIR)


Formulario
F207-028-000
 
Notice to Employees -- Self-Insurance / Aviso a los empleados -- Seguro industrial propio (English/español)


Cartel
F207-037-909
 
Workers' Compensation Filing Information


Formulario
F207-155-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Work Status Form (formerly Worker Verification Form)


Formulario
F242-052-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Application to Reopen Claim Due to Worsening Condition


Formulario
F242-079-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Application to Reopen Claim due to Worsening Condition / Solictud para volver a abrir un reclamo (English/español)


Formulario
F242-079-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Workers' Compensation Benefits: A Guide for Injured Workers


Publicación
F242-104-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Affidavit for Time Loss Compensation Benefits


Formulario
F242-395-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
FileFast postcard handout for workers


Publicación
F242-398-000
 
FileFast poster for workers


Cartel
F242-399-000
 
International Travel for Work


Publicación
F242-419-000
 
Declaration of Entitlement - Surviving Spouse/Registered Domestic Partner


Formulario
F242-420-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaration of Entitlement for Dependent of Deceased Worker Benefits Under Industrial Insurance


Formulario
F242-422-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Employer's Job Description


Formulario
F252-040-000
 
Chronic Opioid Request Form


Formulario
F252-091-000
 
Subacute Opioid Request Form


Formulario
F252-097-000
 
Claim Suppression Complaint


Formulario
F262-024-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Workers' Compensation Discrimination / Discriminación porque se lesionó en su trabajo (English/español)


Publicación
F262-249-909
 
Supervisor's Report of an Accident


Formulario
F417-048-000
 
Ergonomics Consultation: Free, Confidential, Powerful Impact on Your Bottom Line


Publicación
F417-233-000
 
When a Loved One Dies at Work


Publicación
F417-240-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Washington State Top 25 Hazardous Industries, 2006 to 2010


Publicación
F417-243-000
 
Washington State Top 25 Hazardous Industries, 2008 to 2012


Publicación
F417-258-000
 
Know What to Expect: How Recoveries and Settlements May Impact Your Crime Victim Claim


Publicación
F800-074-000
 
Crime Victims Compensation Subacute Opioid Request Form


Formulario
F800-119-000
 
Instructor's Report of Accident / Incident


Formulario
F100-509-000
 
Getting Back to Work: It's Your Job and Your Future


Publicación
F200-001-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Regresando a trabajar es su trabajo y su futuro


Publicación
F200-001-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insured Employers' Time Loss Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-070-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Amendment of Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-112-111
 
SIF-5A Cover Sheet: Wage Calculations


Formulario
F207-156-000
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-TL


Formulario
F207-164-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-NTL


Formulario
F207-165-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Occupational Disease & Employment History


Formulario
F242-071-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Continuación del Historial de Trabajo y de Enfermedad Ocupacional


Formulario
F242-071-911

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Historial de trabajo (enfermedad ocupacional)


Formulario
F242-071-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
How to Protest a Department of Labor and Industries Decision / Cómo protestar una decisión en su reclamo del Departamento de Labor e Industrias (English/español)


Publicación
F242-363-909
 
Job Modification Assistance Application


Formulario
F245-346-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Injured by a third party?  


Formulario
F249-008-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Su cuerpo, su empleo: prevención del síndrome del túnel carpiano y otros trastornos músculo esqueléticos de las extremidades superiores


Publicación
F413-024-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Report All Injuries Promptly


Cartel
FSP1-004-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Report All Injuries Promptly / Reporte todas las lesiones inmediatamente (English / español)


Cartel
FSP1-004-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
First Aid


Calcomanía
FSP1-005-000
 
Self-Insured Employers' Medical Only Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-020-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notificación de decisión de cierre para reclamos únicamente médicos para empleadores autoasegurados


Formulario
F207-020-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre para reclamos de tiempo perdido para empleadores autoasegurados


Formulario
F207-070-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados -DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - CON TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-164-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados - DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - SIN TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-165-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Hearing Services Worker Information


Formulario
F245-049-000
 
Termination of Agreement (Rescission)


Formulario
F245-050-000
 
Employment History Form


Formulario
F242-109-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de historial de empleo


Formulario
F242-109-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Physical Therapy / Occupational Therapy Progress Report to Claim Managers


Formulario
F245-059-000
 
Frequently Asked Questions about Job Modifications


Publicación
F245-057-000
 
¿Lesionado por un tercero? Usted tiene opciones legales


Formulario
F249-008-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
SIF-4 Self Insured Employer's Request for Denial of Claim


Formulario
F207-163-000
 
Making the Best Treatment Choice for Your Chronic Low-back Pain


Publicación
F252-081-000
 
Cómo hacer la mejor elección de tratamiento para el dolor crónico en la parte inferior de su espalda


Publicación
F252-081-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Pension and Survivor Benefits in Washington State's Workers' Compensation Program / Beneficios de pensión y para sbrevivientes del Programa de compensación para trabajadores de Washington (English/español)


Publicación
F242-352-909
 
Stay at Work Wage Reimbursement Application for Employers


Formulario
F243-001-000
 
Stay at Work Expense Reimbursement Application for Employers Tools, Clothing, Training.


Formulario
F243-003-000
 
Cuando un ser querido fallece en el lugar de trabajo


Publicación
F417-240-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Workplace Safety and Health Pocket Guide


Publicación
F417-241-000
 
Occupational Disease Work History - Continuation


Formulario
F242-071-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Pocket Guide to Worker Rights / Guía de bolsillo sobre los derechos del trabajador (English/español)


Publicación
F101-165-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 





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