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Self-Insured Employers' Medical Only Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-020-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Your Independent Medical Exam: For Employees of Self-Insured Businesses


Publicación
F207-202-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insurance Medical Provider Billing Dispute Form


Formulario
F207-207-000
 
Application for Loss of Earning Power (LEP) - Compensation Medical


Formulario
F242-208-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Application for Loss of Earning Power Compensation Medical / Solicitud para compensación por reducción de ingresos (médicos) (English/Spanish)


Formulario
F242-208-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Independent Medical Exam Doctor's Estimate of Physical Capacities


Formulario
F242-387-000
 
3 Things to Know about L&I's Medical Provider Network


Publicación
F242-406-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Provider Account Application - Independent Medical Examiner (IME)


Formulario
F245-046-000
 
Independent Medical Examination (IME) Provider Exam Sites


Formulario
F245-047-000
 
Approved Independent Medical Examiner (IME) Update


Formulario
F245-051-000
 
Independent Medical Exam Comments


Formulario
F245-053-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Independent Medical Exam Template


Formulario
F245-058-000
 
Your Independent Medical Exam


Formulario
F245-224-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notice of Independent Medical Exam No-Show or Late Cancellation


Formulario
F245-382-000
 
Independent Medical Examination Fax Cover Sheet


Formulario
F245-383-000
 
Hearing Aid Repair/Durable Medical Equipment Provider Hotline Service Authorization Request


Formulario
F245-418-000
 
Hotline Tips for Medical Services Providers


Publicación
F248-040-000
 
Medical Payment Guidance


Publicación
F248-366-000
 
Medical Examiners' Handbook


Publicación
F252-001-000
 
Medical Device Review Request


Formulario
F252-013-000
 
Safety Standards for WAC 296-802, Employee Medical and Exposure Record


Manual
F414-122-000
 
Logging Emergency Medical Plan (Logging Safety and Health Meetings)


Formulario
F417-014-000
 
Plan Approval Request - Conversion Vendor / Medical Units


Formulario
F622-035-000
 
Vendor / Medical Conversion Units Pre-Inspection Checklist


Formulario
F622-072-000
 
RCW 43.22.380 Exemptions Fire and Safety Checklist for Vendor/Medical Conversion Units


Formulario
F622-073-000
 
Application for Insignia Conversion Vendor/Medical Units


Formulario
F623-021-000
 
Application for Plumber Examination, Reciprocal, Medical Gas Endorsement, or Temporary Permit


Formulario
F627-008-000
 
Plumber, Medical Gas, or Trainee Renewal


Formulario
F627-019-000
 
Facts about Medical Gas Piping Installer Endorsement


Publicación
F627-026-000
 
Affidavit of Continuity Medical Gas Installation


Formulario
F627-043-000
 
Your Independent Medical Exam (IME): Crime Victims Compensation Program


Publicación
F800-115-000
 
Attending Provider's Return-to-Work Desk Reference


Publicación
F200-002-000
 
Provider's Initial Report (PIR)


Formulario
F207-028-000
 
Transfer of Attending Provider Form for Self Insured Workers


Formulario
F207-114-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Report of Accident (ROA) Workplace Injury, Accident or Occupational Disease


Formulario
F242-130-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notice of Occupational Disease or Infection


Formulario
F242-243-000
 
Stay at Work Exam Room Card


Publicación
F243-009-000
 
Interpretive Services Appointment Record (ISAR)


Formulario
F245-056-000
 
Statement for Miscellaneous Services


Formulario
F245-072-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Long Term Care Assessment Tool


Formulario
F245-377-000
 
Provider General Billing Manual


Manual
F245-432-000
 
Authorization to Release Information


Formulario
F262-005-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Workers' Comp Fraud Hurts YOU


Publicación
F262-279-000
 
Cholinesterase Monitoring Reimbursement Request


Formulario
F413-062-000
 
Recordkeeping and Reporting - WAC 296-27


Manual
F414-037-000
 
Safety Standards for Ethylene Oxide WAC 296-855


Manual
F414-132-000
 
Application to Reopen Crime Victim Claim Due to Worsening of Condition


Formulario
F800-031-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Application for Benefits - Crime Victims


Formulario
F800-042-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Travel Reimbursement Request - Crime Victims


Formulario
F800-049-000
 
Statement for Crime Victim Miscellaneous Services


Formulario
F800-076-000
 
Billing Guidelines for Sexual Assault Examinations: Crime Victims Compensation Program


Manual
F800-100-000
 
Application for Benefits - Homicide Claims


Formulario
F800-120-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Application to Establish an Factory Assembled Structure Deposit Account with the Dept. of Labor and Industries


Formulario
F120-116-000
 
Occupational Disease & Employment History


Formulario
F242-071-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Continuación del Historial de Trabajo y de Enfermedad Ocupacional


Formulario
F242-071-911

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Historial de trabajo (enfermedad ocupacional)


Formulario
F242-071-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Transfer of Care Card


Formulario
F245-037-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Tarjeta para transferencia de caso


Formulario
F245-037-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
CMS 1500


Formulario
F245-127-000
 
Travel Reimbursement Request


Formulario
F245-145-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Provider's Request for Adjustment


Formulario
F245-183-000
 
Vocational Training Plan Ownership Agreement for Tools and Equipment


Formulario
F245-351-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Non-Network Provider Application


Formulario
F248-011-000
 
Crime Victims Statement for Pharmacy Services


Formulario
F800-058-000
 
Crime Victims Statement for Home Nursing Services


Formulario
F800-070-000
 
Comentarios Sobre el Exámen Médico Independente


Formulario
F245-053-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Activity Prescription Form (APF)


Formulario
F242-385-000
 
Heat-related Illness Education Card/ Tarjeta de educación sobre enfermedades relacionadas con el calor (English/español)


Publicación
F417-218-909
 
Su examen médico independiente: para empleadores de negocios autoasegurados


Publicación
F207-202-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Need a Doctor?


Publicación
F160-006-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insurer Accident Report (SIF-2)


Formulario
F207-002-000
 
Solicitud para compensación por reducción de ingresos (médico)


Formulario
F242-208-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Inglés/Español
 
Account Deposit for Factory Assembled Structures Account Holders


Formulario
F622-081-000
 
Provider Network Agreement


Formulario
F245-397-000
 
Occupational Disease Work History - Continuation


Formulario
F242-071-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Out of Country Provider Application


Formulario
F248-361-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Pocket Guide to Worker Rights / Guía de bolsillo sobre los derechos del trabajador (English/español)


Publicación
F101-165-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 





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