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Resultados para: rehabilitación
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Beneficios de compensación para los trabajadores: una guía para los trabajadores lesionados

Folleto: Explica los derechos y responsabilidades de los trabajadores bajo la Ley de Seguro Industrial.  Describe beneficios y cómo presentar un reclamo.  Aviso: El documento fue anteriormnte titulado, Guía de beneficios del seguro industrial para los trabajadores.  



Publicación
F242-104-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Solicitud para cambio de dirección para pensionados

Utilizado por el pensionado para notificarle a L&I de una nueva dirección postal.  L&I debe recibir este formulario para el primer día del mes para que el pago mensual pueda recibirse a tiempo.



Formulario
F242-107-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Employment History Form

Used to provide your employment history for the past three years, including self-employment and volunteer work.

Please start with your most recent job and work backwards. Please list any gaps or interruptions in your work history.  If you were unemployed at any time, please explain why.  Did you apply for (or receive) unemployment benefits during the time period? If yes, what dates did you receive unemployment benefits?  Did you seek employment during the time period?  If no, why didn’t you seek employment?



Formulario
F242-109-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de historial de empleo

Usado por el trabajador lesionado para reportar su historial de empleo y el salario de cada trabajo durante los últimos tres años



Formulario
F242-109-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Report of Accident (ROA) Workplace Injury, Accident or Occupational Disease

This form is not available to download. If you are an injured worker, ask your medical provider for a copy of this form or you can complete your portion of the Report of Accident (ROA) online at https://secure.Lni.wa.gov/home.

Please note only medical providers may order this form from the Warehouse.



Formulario
F242-130-000
 
Declaration of Entitlement for Widow or Widower Benefits Under Industrial Insurance
Used by the widow/widower whose spouse died of a work related injury or accident. This form must be completed, signed, notarized and returned to L&I within 30 days for non interruption of your benefits.

Formulario
F242-173-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaration of Entitlement for Guardian Benefits under Industrial Insurance
Used by a guardian or other person having custody of the minor or disabled children or dependents of a deceased worker to declare their entitlement to receive the pension benefits for those children/dependents in their care and custody.

Formulario
F242-173-222

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaration of Entitlement for Dependent of Deceased Worker Benefits Under Industrial Insurance

Used by a dependent of a worker whose death was related to an on the job injury or accident. This form must be completed, signed, notarized and returned to L&I within 30 days for non interruption of benefits.



Formulario
F242-173-333

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaration of Entitlement for Totally Disabled Worker Benefits Under Industrial Insurance
Used by a totally permanently disabled worker. This form must be completed, signed, notarized and returned to L&I within 30 days for non interruption of benefits.

Formulario
F242-173-444

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración de derechos para viuda(o) bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores

Usado por una viuda/viudo cuyo cónyuge falleció a causa de una lesión o accidente relacionado con el trabajo.  Este formulario debe completarse, firmarse, notarizarse y devolverse a L&I dentro de 30 días para que los beneficios no sean interrumpidos.



Formulario
F242-173-911

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Declaración de derechos para padres o tutor bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores

Usado por un tutor u otra persona que tiene custodia del hijo menor o discapacitado o dependientes de un trabajador fallecido para declarar su  derecho a recibir los beneficios de pensión para aquellos niños/dependientes bajo su cuidado y custodia.



Formulario
F242-173-922

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Declaración de derechos para dependientes del trabajador fallecido bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores

Usado por un dependiente de un trabajador cuya muerte estaba relacionada con una lesión o accidente en el trabajo.  Este formulario debe completarse, firmarse, notarizarse y devolverse a L&I dentro de 30 días para que los beneficios no sean interrumpidos.



Formulario
F242-173-933

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Declaración de derechos para los beneficios de un trabajador totalmente discapacitado bajo las Leyes del Seguro Industrial

Usado por un trabajador permanentemente y totalmente discapacitado.  Este formulario debe completarse, firmarse, notarizarse y devolverse a L&I dentro de 30 días para que los beneficios no sean interrumpidos.



Formulario
F242-173-944

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Authorization for Deposit of Payments / Autorización para depósitos de pagos (English/español)

Used by pensioner to authorize L&I to deposit the pension payment to any designated financial institution. NOTE: F242-177-999 is the Direct Deposit Letter in Spanish.

Usado por un pensionado para autorizar a L&I para que deposite el pago de pensión en cualquier institución financiera designada.  AVISO: El número del formulario F242-177-999 es la carta para depósito directo en español.



Formulario
F242-174-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notice to Employees -- If a Job Injury Occurs/Aviso a los empleados--si ocurre una lesión en el trabajo (English/español)

Required poster: Outlines the steps a worker should take if a job-related injury or illness occurs. Also briefly describes the benefits available through Washington's workers' compensation system. Note: 'Employers who receive industrial insurance coverage from L&I must display this poster where workers can see it. English and Spanish online versions will print separately.

Cartel requerido:  Describe los pasos que un trabajador debe tomar si le ocurre una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.  También describe brevemente los beneficios disponibles a través del sistema de compensación para los trabajadores de Washington.  Aviso:  Los empleadores que reciben cobertura de seguro industrial de L&I deben colocar este cartel donde los trabajadores puedan verlo.  Las versiones en línea en ingés y español se imprimirán por separado.



Cartel
F242-191-909
 
Application for Loss of Earning Power (LEP) - Compensation Medical

Completion of this form is not a guarantee of benefits. Payment of benefits will be decided by your claim manager.



Formulario
F242-208-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Application for Loss of Earning Power Compensation Medical / Solicitud para compensación por reducción de ingresos (médicos) (English/Spanish)

Completion of this form is not a guarantee of benefits. Payment of benefits will be decided by your claim manager.

El hecho de completar este formulario no es una garantía para recibir beneficios.  Los pagos de beneficios lo decidirá su gerente de reclamo.



Formulario
F242-208-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Solicitud para compensación por reducción de ingresos (médico)

El completar este formulario no es una garantía para recibir beneficios.  El pago de beneficios lo decidirá su gerente de reclamo.



Formulario
F242-208-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Inglés/Español
 
Application for Loss of Earning Power (LEP) - Vocational

Completion of this form is not a guarantee of benefits. Payment of benefits will be decided by your claim manager.



Formulario
F242-209-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Application for Loss of Earning Power Vocational / Solicitud para compensación por reducción de ingresos (Vocacionales) (English/Spanish)

Completion of this form is not a guarantee of benefits. Payment of benefits will be decided by your claim manager.

El hecho de completar este formulario no es una garantía para recibir beneficios.  Los pagos de beneficios lo decidirá su gerente de reclamo.



Formulario
F242-209-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Solicitud para compensación por reducción de ingresos (Vocacional)

Completando este formulario no es una garantía para recibir beneficios.  El pago de beneficios lo decidirá su gerente de reclamo.



Formulario
F242-209-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Inglés/Español
 
Notice of Occupational Disease or Infection

Used by medical providers to notify L&I that an occupational disease or infection has been diagnosed and that the worker has been advised that their condition may be work-related. This form can be used if the worker does not complete a Report of Accident or Occupational Disease (ROA) but should not be completed in place of an ROA.



Formulario
F242-243-000
 
Pension and Survivor Benefits in Washington State's Workers' Compensation Program / Beneficios de pensión y para sbrevivientes del Programa de compensación para trabajadores de Washington (English/español)

Pamphlet/booket: Answers the most common questions about pension and survivor benefits under Washington's workers' compensation program.

Folleto: Respuestas para las preguntas más comunes sobre pensión y beneficios para sobrevivientes bajo el Programa de compensación para los trabajadores de Washington.



Publicación
F242-352-909
 
How to Protest a Department of Labor and Industries Decision / Cómo protestar una decisión en su reclamo del Departamento de Labor e Industrias (English/español)

Fact sheet: Explains how an injured worker can protest decisions on his/her claim and gives deadlines for taking action.

Hoja de información:  Explica como un trabajador lesionado puede protestar las decisiones en su reclamo e indica límites para tomar acción.



Publicación
F242-363-909
 
Letter of Intent for School Enrollment
Use by a full-time student who is entitled to receive pension benefits. The student must be at least 18 years old and no older than 23 years old. This form is to prove the students intention to register in an accredited school during the next quarter/semester.

Formulario
F242-382-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Carta de intención de registro en una escuela

Utilizado por un estudiante de tiempo completo que tiene derecho a recibir beneficios de pensión.  El estudiante debe tener por lo menos 18 años de edad y no ser mayor de 23 años de edad.  Este formulario es para demostrar la intención del estudiante de registrarse en una escuela acreditada durante el próximo trimestre/semestre.



Formulario
F242-382-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Independent Medical Exam Doctor's Estimate of Physical Capacities

IME Doctor’s Estimate of Physical Capacities: For use by independent examiners when asked to estimate physical capacities as part of an IME requested by the department.



Formulario
F242-387-000
 
Solicitud para cambio de dirección para trabajadores lesionados

Para ser completada y firmada por un trabajador lesionado del Fondo estatal para notificarle a L&I de un cambio de dirección.  Todos lo cambios de dirección deben someterse por escrito y estar firmados por el trabajador lesionado.



Formulario
F242-388-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Application for Pension Benefits by Spouse or Children

Used by a spouse or dependent that was chosen by the deceased worker to receive a survivor benefit. At the time the worker was determined to be totally permanently disabled he/she made a decision to leave a survivor benefit to a spouse or dependent if the worker dies.



Formulario
F242-391-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para beneficios de pensión presentado por el cónyuge o los hijos

Formulario:  Usado por el cónyuge o dependiente elegido por el trabajador fallecido para recibir un beneficio de sobreviviente.  En el momento en que se determinó que el trabajador estaba permanentemenre y totalmente discapacitado el/ella tomó la decisión de dejar el beneficio de sobreviente al cónyuge o dependiente si el trabajador fallecía.



Formulario
F242-391-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Affidavit for Time Loss Compensation Benefits

Completed by injured workers contending eligibility for payment of back time loss benefits for a period that exceeds six months or $25,000. Injured workers requesting benefits for current time missed from work due to a work-related injury should use the F242-052-000 Worker Verification Form.



Formulario
F242-395-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración firmada para compensación de tiempo perdido

Para ser completada por los trabajadores lesionados que reclaman que tenian derecho a recibir el pago de beneficios de tiempo perdido no pagados anteriormente por un periodo que excede seis meses o $25,000.  Los trabajadores lesionados que soliciten beneficios por el tiempo perdido de trabajo actual debido a una lesión relacionada con el trabajo deben usar el Formulario de verificación de empleo, F242-052-999.



Formulario
F242-395-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
FileFast postcard handout for workers
Handout (4.25 x 6): Explains to workers why and how to file an accident report online or by phone following an injury; also reminds them to stay in contact with employer and L&I.

Publicación
F242-398-000
 
FileFast poster for workers
Poster (8.5 x 11): Explains to workers why and how to file an accident report online or by phone following an injury and reminds them to stay in contact with employer and L&I.

Cartel
F242-399-000
 
Declaración para servicios misceláneos

Formulario:  Es utilizado por proveedores y trabajadores lesionados para cobrarle al Departamento por servicios tales como, cuidado dental; lentes; cuidado de enfermería en el hogar; equipo médico, servicios de intérprete; servicios que los trabajadores pagan por su cuenta y otros servicios.



Formulario
F245-072-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 





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