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Resultados para: underpayment
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Provider's Request for Adjustment

Providers use this to report total overpayment, partial overpayment and/or underpayment by L&I.



Formulario
F245-183-000
 
Crime Victims Provider's Request for Adjustment

Used by providers to request an adjustment to their bill if their entire bill was paid in error, or if a portion of the bill was overpaid or underpaid. Attach required reports and/or documentation to support the request.



Formulario
F800-064-000
 
Self-Insurance Medical Provider Billing Dispute form

A form for Providers to submit disputes to the department regarding payment of medical provider bills



Formulario
F207-207-000
 





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