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Tipo:

Employers' Guide to Workers' Compensation Insurance in Washington State


Publicación
F101-002-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Authorization to Release Claim Information


Formulario
F101-010-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Request for Claim Information


Formulario
F101-010-111
 
Autorización para proveer información de reclamos


Formulario
F101-010-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Application for Self-Insurance Certification


Formulario
F207-001-000
 
Self-Insurance Report of Occupational Injury or Disease (SIF-5)


Formulario
F207-005-000
 
Quarterly Report for Self-Insured Business


Formulario
F207-006-000
 
Quarterly Statement of Supplemental Benefits Paid for Self-Insured Employers


Formulario
F207-011-000
 
Special Escrow Agreement


Formulario
F207-039-000
 
Agreement of Assumption and Guarantee of Workers' Compensation Liabilities - Application of Certification


Formulario
F207-040-000
 
Agreement of Assumption and Guarantee of Workers' Compensation Liabilities (Certified Self-Insurer)


Formulario
F207-040-001
 
Assignment of Account Agreement


Formulario
F207-058-000
 
Self-Insurer's Pension Bond


Formulario
F207-065-000
 
Self-Insurer's Bond - Existing Liabilities


Formulario
F207-068-000
 
Self-Insured Employers' Time Loss Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-070-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
A Guide to Workers' Compensation Benefits For Employees of Self-Insured Businesses


Publicación
F207-085-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insured Employer Certificate of Excess Insurance


Formulario
F207-095-000
 
Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-112-000
 
Amendment of Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-112-111
 
Memorandum of Understanding Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-113-000
 
Pension Bond Rider


Formulario
F207-120-000
 
Annual Supplemental Surety Information


Formulario
F207-125-000
 
Memorandum of Understanding


Formulario
F207-129-000
 
Surety Rider


Formulario
F207-134-000
 
Special Escrow Account - Amendment Agreement


Formulario
F207-137-000
 
Acknowledgement of Security Interest


Formulario
F207-143-000
 
Workers' Compensation Filing Information


Formulario
F207-155-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cómo Registrar un Reclamo para la Compensación del Trabajador con Empresas Autoaseguradas


Formulario
F207-155-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
SIF-5A Cover Sheet: Wage Calculations


Formulario
F207-156-000
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-TL


Formulario
F207-164-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-NTL


Formulario
F207-165-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insurance Vocational Services Closing Cover Sheet


Formulario
F207-171-000
 
Certificate of Coverage - SAMPLE ONLY


Formulario
F211-141-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Certificado de cobertura - ejemplo


Formulario
F211-141-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Maritime Coverage


Formulario
F212-034-000
 
Coverage Agreement


Formulario
F212-044-000
 
Drywall Industry - Owner/Sub-Contractor Report


Formulario
F212-050-000
 
Supplemental Quarterly Report for the Drywall Industry


Formulario
F212-051-000
 
Workers' Compensation Employer's Quarterly Report


Formulario
F212-055-000
 
Sports Teams Coverage Agreement


Formulario
F212-196-000
 
Mechanized Logging Supplemental Quarterly Report


Formulario
F212-223-000
 
Cancellation of Elective Coverage - Sole Proprietors/Partner, Member of Limited Liability Company (LLC), Member of Limited Liability Partnership (LLP) or For-Profit Corporate Officers


Formulario
F213-004-000
 
Cancellation of Elective Coverage for Excluded Employments


Formulario
F213-005-000
 
Construction Industry Classification Guide


Publicación
F213-008-000
 
Contract: Report By Landowner - Forest, Range & Timber Industry


Formulario
F213-010-000
 
Contract: Report By Contractor - Forest, Range & Timber Industry


Formulario
F213-011-000
 
Reforestation Contract Supplemental Report - Forest, Range and Timber Industry


Formulario
F213-013-000
 
Reforestation Industry Continuation Sheet (Over $10,000)


Formulario
F213-015-000
 
Student Volunteers and Workers' Compensation Coverage


Publicación
F213-023-000
 
Application for Elective Coverage - Sole Proprietor, Partners, For-Profit Corporate Officers, or Member/Managers of Limited Liability Company (LLC)


Formulario
F213-042-000
 
Application for Exclusion/Inclusion - Mandatory Coverage (Family Farm)


Formulario
F213-113-000
 
Record Keeping


Publicación
F214-011-000
 
Independent Contractors


Publicación
F214-012-000
 
Excluded and Exempt Employments


Publicación
F214-013-000
 
Computing Worker Hours


Publicación
F214-014-000
 
Audit Reference Card


Publicación
F214-020-000
 
Limited Liability Companies (LLC)


Publicación
F214-021-000
 
Drywall Contractors


Formulario
F214-024-000
 
Your Workers' Compensation Rate Notice - SAMPLE ONLY


Formulario
F225-004-000
 
Work Status Form (formerly Worker Verification Form)


Formulario
F242-052-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de estado de empleo (Formulario de verificación de empleo)


Formulario
F242-052-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Verification of School Enrollment


Formulario
F242-055-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Claim for Pension by Spouse or Children


Formulario
F242-056-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por el cónyuge, pareja doméstica registrada o los hijos


Formulario
F242-056-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Claim for Pension By Dependents


Formulario
F242-062-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por los dependientes


Formulario
F242-062-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Occupational Disease & Employment History


Formulario
F242-071-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Continuación del Historial de Trabajo y de Enfermedad Ocupacional


Formulario
F242-071-911

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Historial de trabajo (enfermedad ocupacional)


Formulario
F242-071-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Application to Reopen Claim Due to Worsening Condition


Formulario
F242-079-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Workers' Compensation Benefits: A Guide for Injured Workers


Publicación
F242-104-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Address Change Request for Pensioners


Formulario
F242-107-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para cambio de dirección para pensionados


Formulario
F242-107-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Report of Accident (ROA) Workplace Injury, Accident or Occupational Disease


Formulario
F242-130-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Authorization for Deposit of Payments


Formulario
F242-174-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
 
Notice to Employees -- If a Job Injury Occurs/Aviso a los empleados--si ocurre una lesión en el trabajo (English/español)


Cartel
F242-191-909
 
Statement for Retraining and Job Modification Services


Formulario
F245-030-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Transfer of Care Card


Formulario
F245-037-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Tarjeta para transferencia de caso


Formulario
F245-037-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Statement for Miscellaneous Services


Formulario
F245-072-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Job Modification Assistance Application


Formulario
F245-346-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Vocational Training Plan Ownership Agreement for Tools and Equipment


Formulario
F245-351-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Payroll Service Provider - Quarterly Reporting Bulk Filing Enrollment Form


Formulario
F248-343-000
 
Third Party Recovery Worksheet


Formulario
F249-006-111
 
Application for Inclusion on List of Eligible Attorneys


Formulario
F249-017-000
 
Individual Retrospective Rating Plan Agreement


Formulario
F250-003-000
 
Application for Group Retrospective Rating


Formulario
F250-004-000
 
Application for Group Membership & Authorization for Release of Insurance Data


Formulario
F250-016-000
 
Occupational Disease Employment History Hearing Loss


Formulario
F262-013-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Occupational Hearing Loss Questionnaire


Formulario
F262-016-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cuestionario sobre la pérdida del sentido auditivo en el trabajo


Formulario
F262-016-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Application to Reopen Crime Victim Claim Due to Worsening of Condition


Formulario
F800-031-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Request for Survivor Counseling Benefits / Solicitud para beneficios de apoyo para los sobrevivientes (English/español)  


Formulario
F800-057-909
 
Crime Victims Provider's Request for Adjustment


Formulario
F800-064-000
 
Statewide Payee Registration and W-9 Form Crime Victims


Formulario
F800-065-000
 
Statement for Crime Victim Miscellaneous Services


Formulario
F800-076-000
 
Self-Insured Employers' Medical Only Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-020-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notificación de decisión de cierre para reclamos únicamente médicos para empleadores autoasegurados


Formulario
F207-020-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre para reclamos de tiempo perdido para empleadores autoasegurados


Formulario
F207-070-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados -DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - CON TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-164-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados - DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - SIN TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-165-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Independent Medical Exam Comments


Formulario
F245-053-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Comentarios Sobre el Exámen Médico Independente


Formulario
F245-053-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Quarterly Reporting for Drywall


Formulario
F212-224-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Employment History Form


Formulario
F242-109-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de historial de empleo


Formulario
F242-109-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Avoid Liability for Your Subcontractor's Unpaid Workers' Comp Premiums


Publicación
F262-262-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Preparing for Your Self-Insurance Audit


Publicación
F207-110-000
 
The ABCs of Classifications in Washington


Publicación
F213-022-000
 
Workers' Compensation Discrimination / Discriminación porque se lesionó en su trabajo (English/español)


Publicación
F262-249-909
 
Self-Insurance Certification Questionnaire


Formulario
F207-176-000
 
Construction Contractor's Application for Workers' Compensation Account with No Workers or Hours


Formulario
F625-077-000
 
Reporte trimestral para la industria de tabla de yeso


Formulario
F212-224-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
SIF-4 Self Insured Employer's Request for Denial of Claim


Formulario
F207-163-000
 
Performance Based Physical Capacities Evaluation


Formulario
F245-023-000
 
Department of Labor and Industries Home Modification Acknowledgement of Responsibilities


Formulario
F247-003-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Letter of Intent for School Enrollment


Formulario
F242-382-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notice of Occupational Disease or Infection


Formulario
F242-243-000
 
Self-Insurance Vocational Reporting Form


Formulario
F207-190-000
 
Plan Room and Board Cost Encumbrance


Formulario
F245-372-000
 
Training Plan Cost Encumbrance


Formulario
F245-374-000
 
Transportation Cost Encumbrance


Formulario
F245-375-000
 
Time Encumbrance Form


Formulario
F245-376-000
 
Plan Development Quality Assurance Review Form


Formulario
F280-007-000
 
Assessment Eligible Quality Assurance Review Form


Formulario
F280-008-000
 
Address Change Request for Injured Workers


Formulario
F242-388-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para cambio de dirección para trabajadores lesionados


Formulario
F242-388-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self Insurance Continuing Education Sponsor/Instructor Application for Course Approval


Formulario
F207-192-000
 
Self Insurance Continuing Education Report of Course Completion


Formulario
F207-191-000
 
Self-Insurance Electronic Data Reporting System (SIEDRS) Enrollment Form


Formulario
F207-193-000
 
Application for Pension Benefits by Spouse or Children


Formulario
F242-391-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para beneficios de pensión presentado por el cónyuge o los hijos


Formulario
F242-391-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insurance Electronic Data Reporting System (SIEDRS): Enrollment Package 2.0


Publicación
F207-194-000
 
Pension Benefits Questionnaire


Formulario
F242-393-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para reabrir un reclamo debido al empeoramiento de la condición


Formulario
F800-031-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Cuestionario para beneficios de pensión


Formulario
F242-393-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
SIEDRS (Self-Insurance Electronic Data Reporting System) Data Change Request


Formulario
F207-197-000
 
Temporary Services Guide to Workers' Compensation Insurance


Manual
F213-019-000
 
Employers' Guide to Self-Insurance in Washington State


Publicación
F207-079-000
 
Solicitud para reabrir un reclamo debido al empeoramiento de la condición 


Formulario
F242-079-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Inglés/Español
 
Your Independent Medical Exam: For Employees of Self-Insured Businesses


Publicación
F207-202-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Su examen médico independiente: para empleadores de negocios autoasegurados


Publicación
F207-202-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Job Analysis


Formulario
F252-072-000
 
Workers' Compensation Record Keeping and Reporting Guides


Publicación
F212-222-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Non-accredited or Unlicensed Training Provider Application Supplemental Requirements


Formulario
F280-045-000
 
Self-Insurer Accident Report (SIF-2)


Formulario
F207-002-000
 
Provider's Initial Report (PIR)


Formulario
F207-028-000
 
Sports Player Coverage Agreement


Formulario
F212-242-000
 
Challenges and Change: Managing and Innovating through The Great Recession — L&I from 2005-2012


Publicación
F101-102-000
 
Application to Reopen Claim due to Worsening Condition / Solictud para volver a abrir un reclamo (English/español)


Formulario
F242-079-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
QuickFile: Workers' Compensation Quarterly Report Filing Made Easy!


Publicación
F212-244-000
 
Occupational Disease Work History - Continuation


Formulario
F242-071-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Your Premium Dollars at Work (2013)


Publicación
F200-022-000
 
Job Analysis Summary


Formulario
F252-101-000
 
Business and Industry Category Guide


Manual
F250-025-000
 
Your Premium Dollars at Work (2015)


Publicación
F200-025-000
 





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