Declaración de Derechos para Dependiente del Trabajador Fallecido Bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores


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Title Declaración de Derechos para Dependiente del Trabajador Fallecido Bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores
Description

Usado por un dependiente de un trabajador cuya muerte estaba relacionada con una lesión o accidente en el trabajo.  Este formulario debe completarse, firmarse, notariarse y devolverse a L&I dentro de 30 días para que los beneficios no sean interrumpidos.

Document number F242-173-933
How to get this document
Keywords claim information, claims, coverage, deceased worker, declaration, dependents, disability pension benefits, disabled, entitlement, industrial insurance, occupational death, offset, pension disability benefits, social security offset, sso, surviving children, surviving spouse, survivor benefits, survivors, worker's compensation, workers compensation, workers' compensation
Alt Language(s) English
Valid dates 10/2008
Contact information Claims for Job Injuries, Employer Services
Websites Workers' Comp Claims

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